Kumpulan Protap Keperawatan Lengkap: Cara Mengukur CVP

Pengertian
Mengukur CVP adalah sebuah tindakan keperawatan untuk mengetahui tekanan cairan pada vena central.

Tujuan:
1. Mengetahui tekanan cairan pada vena central
2. Menentukan jumlah terapi cairan yang tepat untuk pasien
3. Mengetahui kerja jantung

Persiapan alat:
1. CVC dengan double lumen atau triple lumen
2. Medifix line
3. Medifix Scale
4. Waterpas
5. Buku dan alat tulis

Prosedure tindakan:
1. Salam dan perkenalkan diri
2. Jelaskan prosedure dan tujuan
3. Privasi
4. Persetujuan tindakan
5. Posisikan pasien terlentang dan lurus
6. Isikan cairan pada ujung selang / line medifix yang diilitkan pada medifix scale. line medifik yanglain dihubungkan ke pasien, yang lain lagi ke cairan infus.
7. Tentukan zero point sejajar pada pasien dengan cara, cari sela iga ke 4 mid axila
8. Setelah salah satu ujung line yang menempel pada medifix scale diisi cairan infus maka bukalah line yang menuju ke pasien dan tutuplah line dari cairan infus
9. Tunggu lah sampai pada hasil yang sesuai dengan kondisi pasien pada saat itu
10. Pada titik terendah undulasi pada line medifix maka itulah hasil atau nilai CVP yang kita ukur
11. Catat pada buku catatan yang disediakan
12 Nilai normal CVP adalah rentang 10 - 14 CmH2O
13. Rapikan pasien dan alat-alat
14. Cuci tangan
15. Laporkan hasil pada dokter

Protap Pengambilan Darah Vena/Perifer

Pengertian
Proses pengambilan darah yang dilakukan melalui intravena atau perifer.

Tujuan
Untuk mendapatkan sample darah guna pemeriksaan laboratorium.

Tahap Preinteraksi
1. Baca catatan keperawatan
2. Siapkan alat-alat
3. Cuci tangan
4. Salam terapeutik

Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

Tahap Kerja
1. Pegang bagian yang ditusuk supaya tidak bergerak
2. Permukaan kulit yang akan ditusuk didesinfeksi dengan kapas alkohol, tunggu sampai kering
3. Pegangan agak dikencangkan untuk mengurangi rasa sakit
4. Tusuk agak dalam dengan lanset darah/jarum khusus
5. Darah yang baru keluar dihapus dengan kapas kering
6. Tetesan darah berikutnya diambil untuk pemeriksaan
7. Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol ditutup dengan plester

Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil tindakan
3. Akhiri kegiatan dengan merapikan pasien dan peralatan dibersihkan
4. Mencuci tangan
5. Salam terapeutik

Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

PROTAP PERAWATAN KOLOSTOMI

Pengertian
Perawatan kolostomi adalah sebuah upaya untuk mencegah infeksi dengan cara membersihkan kotoran dari lubang stoma.

Tujuan
Mempercepat Penyembuhan dan Mencegah Infeksi

Persiapan Alat
1. Kantong kolostomi
2. Set ganti balut dan kasa
3. Kapas sublimat
4. Betadin salp
5. Sarung tangan
6. Perlak dan pengalasnya
7. Bengkok
8. Tempat sampah dan plastik


Tahap Pre Interaksi
1. Baca catatan keperawatan klien
2. Siapkan alat-alat
3. Siapkan lingkungan klien
4. Cuci tangan

Tahap Orientasi
1.Berikan salam
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan keperawatan

Tahap kerja
1. Beri kesempatan klien bertanya sebelum tindakan
2. Menggunakan sarung tangan
3. Meletakkan pengalas sesuai letak stoma
4. Meletakkan bengkok diatas pengalas
5. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi dan bau)
6. Membuka kantong kolostomi memakai pinset dan tangan kiri menekan kult pasien
7. Membersihkan kulit sekitar stoma dengan sublimat/kapas basah (air hangat)
8. Membersihkan stoma dengan kapas basah
9. Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
10.Observasi stoma dan kulit sekitar stoma
11. Berikan zink salep jika ada iritasi kulit sekitar stoma
12. Mengukur stoma dan membuat lubang kantong kolostomi
13. Membuka salah satu perekat kantong kolostomi
14. Menempelkan kantong kolostomi
15. Masukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi memakai pinset
16. Membuka sisa perekat, hindari masuknya udara dalam kantong kolostomi
17. Merapikan pasien, alat-alat dan sampah
18. Melepaskan sarung tangan
19. Mencuci tangan

Tahap terminasi
1. Evaluasi respon dan kondisi klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutya
4. Akhiri kegiatan dan bersihkan alat
5. Cuci tangan

Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

PROTAP/CARA PENANGANAN SYOK HAEMORAGIK

Pengertian syok haemoragik

Suatu keadaan dimana terjadi gangguan perfusi yang disebabkan karena adanya perdarahan

A.  Persiapan Alat

1.        Alat pelindung diri (kaca mata safety, masker, handscoen, scort)

2.        Neck collar

3.        Balut cepat

4.        Infus set

5.        Plester

6.        Ringer lactat

7.        Monitor EKG

8.        Pulse oksimeter

9.        Oksigen set

10.    Kateter

11.    Urin bag

B.     Pelaksanaan

1.      Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan

2.      Memakai alat pelindung diri (masker, sarung tangan)

3.      Mengatur posisi pasien terlentang di tempat datar.

4.      Mengecek kesadaran dengan menilai GCS pasien

5.      Melakukan pengkajian ABC, jika pasien tidak sadar/tidak ada respon

6.      Melakukan pemasangan infuse

7.      Memasang monitor EKG

8.      Memasang gastric tube

9.      Memasang kateter dan nilai produksi urin

Bila keadaan tidak membaik, persiapkan rujukan ke fasilisas Kesehatan yang lebih lengkap.

PROTAP / PROSEDURE MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Pengertian	Membersihkan tubuh pasien dengan air bersih dan sabun
Tujuan	1.      Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan 2.      Melaksanakan kebersihan perorangan 3.      Memberikan rasa nyaman
Kebijakan	Pasien yang memerlukan bantuan mandi di tempat tidur
Prosedur	Peralatan 1.         Pakaian bersih 1 stel 2.         Baskom mandi 2 buah 3.         Air panas dan dingin 4.         Waslap 2 buah 5.         Perlak dan handuk kecil 1 buah 6.         Handuk besar 2 buah 7.         Selimut mandi/kain penutup 8.         Celemek plastic 9.         Tempat tertutup untuk pakaian kotor 10.     Sabun mandi 11.     Bedak 12.     Sarung tangan bersih 13.     Pispot/urinal dan pengalas 14.     Botol cebok A.  Tahap Pra Interaksi 1.    Melakukan verifikasi program pengobatan klien 2.    Mencuci tangan 3.    Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar B.  Tahap Orientasi 1.    Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic 2.    Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga 3.    Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan C.  Tahap Kerja 1.         Menjaga privacy 2.         Mencuci tangan 3.         Mengganti selimut klien dengan selimut mandi 4.         Melepas pakaian atas klien                                             MEMBASUH MUKA 5.         Membentangkan perlak kecil dan handuk kecil di bawah kepala 6.         Menawarkan pasien menggunakan sabun atau tidak 7.         Membersihkan muka, telinga dengan waslap lembab lali di keringkan 8.         Menggulung perlak dan handuk                                             MEMBASUH LENGAN 9.         Menurunkan selimut mandi kebagian perut klien 10.     Memasang handuk besar diatas dada klien secara melintang dan kedua tangan klien diletakkan diatas handuk 11.     Membasahi tangan klien dengan waslap air bersih, disabun, kemudian dibilas dengan air hangat (lakukan mulai dari ekstremitas terjauh klien)                                  MEMBASUH DADA DAN PERUT 12.     Melepas pakaian bawah klien dan menurunkan selimut hingga perut bagian bawah, kedua tangan diletakkan diatas bagian kepala, membentangkan handuk pada sisi klien 13.     Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan waslap basah, disabun, kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan, kemudian menutup dengan handuk.                                         MEMBASUH PUNGGUNG 14.     Memiringkan pasien kearah perawat 15.     Membentangkan handuk di belakang punggung hingga bokong 16.     Membasahi punggung hingga bokong dengan waslap, disabun, kemudian dibilas dengan air hangat dan dikeringkan 17.     Memberi bedak pada punggung 18.     Mengembalikan ke posisi terlentang, kemudian membantu pasien mengenakan pakaian                                           MEMBASUH KAKI 19.     Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi dengan benar 20.     Membentangkan handuk dibawah kaki tersebut, menekuk lutut 21.     Membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai pangkal paha, disabun, dibilas dengan air bersih, kemudian dikeringkan 22.     Melakukan tindakan yang sama untuk kaki yang lain             MEMBASUH DAERAH LIPAT PAHA DAN GENITAL 23.     Membentangkan handuk dibawah bokong, kemudian selimut mandi bagian bawah dibuka 24.     Membasahi daerah lipat paha dan genital dengan air, disabun, dibilas, kemudian dikeringkan 25.     Mengangkat handuk, membantu mengenakan pakaian bawah klien 26.     Merapikan klien, ganti selimut mandi dengan selimut tidur D.  Tahap Terminasi 1.    Mengevaluasi hasil tindakan 2.    Berpamitan dengan pasien 3.    Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula 4.    Mencuci tangan 5.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Unit terkait	UGD dan Rawat Inap